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会变脸的男人

滕晶教授门诊来了一位清瘦的男子，大约五十多岁，自述发作性头晕一个月。

患者于4月3日突发头晕，于我院急症输注活血化瘀的药物治疗后症状缓解，后住院治疗。

住院期间于4月9日再次出现头晕。

自述头晕时面色先变白再变黄最后再变黑，对药物非常敏感，长春西汀静脉治剂剂型变化都会引起过敏。

纳差，眠差。

诊其脉双手脉象细、薄、弱、怠、缓、来缓去疾、进少退多。

于是问学生为什么患者头晕时会变色。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》篇,曾记载狐惑病证候表现之一“面目乍赤、乍黑、乍白”可以变脸，但这个头晕的男人不是狐惑病，也出现了变脸，请大家讨论一下？？？

周波：强

王医生：这个病从脉看是一派虚弱之象，气血不足则色白，脾色黄，肾色黑，似是气血不足，脾肾两虚，但为什么会变来变去，确实费解。

滕晶：周教授谈谈。

周波：我好好思考一下

张超：会不会病机是一样的…

王同学：确实比较奇怪。

滕晶：学经典做临床真正的意思是“活想活用”，不要拘泥于古人的话，开阔思路去考虑。窥一班而见全貌，通过面色的更迭反映出头晕从初到末的变化…

韩医生：气虚，血虚，血淤。递进过程

滕晶：看一下脉象特征的描述。

陈医生:老师，当时根据患者的脉象，考虑为脾气体质，气虚引起气馅，关前脉尤甚，气血不能上达引起。

陈君：患者心理极度敏感，头晕先变白到黄到黑会不会是病因病机的变化，考虑的患者的脉象，从气虚气陷到血淤的病理变化。

张超：细、薄，表示精微气血亏虚；

缓、弱，表示正气亏虚，无力行血；

进少退多，来缓去疾，表示阳气沉降于下，气虚不升；

老师说的脉象这样理解对吗？

滕晶：@张超 脉象分析的很好，但为什么会变脸。

张超：他没有乍赤…脉象也没有热，吃饭也不好脉象也怠慢…有湿…湿上遏则面色黑，湿下行，阻遏营卫气血，气血不能上荣就白。

滕晶：没有湿，你说的很对病根是一个，从另一个思路考虑一下。

韩医生：肺肝肾经瘀阻不通吧。

叶医生：心脏？

滕晶：从白到黄到黑是个发展的过程，这个病根是什么就能解析为啥会变色？

林健慧：白对应肺属上焦，黄对应脾属中焦，黑对应肾属下焦，当中脾为后天之本，肾为先天之本。

根据病人脉象薄弱说明他先天禀赋不足，且脾胃也弱，所以胃口不好，即使吃的营养丰富也难吸收消化。

细怠缓说明他气血不足，导致心神失养故眠差；

来缓去疾说明供血不足，代谢慢，进少退多说明气虚而下溜不升。

肺朝百脉，人体气血由肺输布于全身，但由于气血不足无法上荣首先出现白；

接着体现在后天之本的脾再到先天之本的肾～

因此颜色的变化是白→黄→黑，说明了从表虚到里虚到极度虚的一个发展过程。

根据患者的脉象，说明患者属于虚性体质，提示医者治疗时应攻补兼施，如果单纯活血化瘀的话，虽然达到疗效，但却伤了正气，让患者虚上加虚，因此病情反复并于4月9日再次头晕发作，且面色由白变黄至黑，提示患者已经到极虚的状态。@滕晶 请滕老师指导

周波：首先，很佩服和感谢滕老师提出这么有深度的问题，带大家共同研讨！中医临床医生能不囿于实验室检查，而从经典角度思考，十分难能可贵。我有几点想法，还不成熟，供老师们参考：

1、《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》这一篇是挺难的，学完到现在真是忘记了不少，幸好有这个机会重温，原来三种病各有特点，但面容都有变化，百合病的常默默，狐惑病的色忽变，阴阳毒的红斑纹。单就狐惑而言，最典型的症状特征是咽喉、阴部溃疡，病机主要是虫毒、湿热。狐惑病的面目颜色变化也离不开这一病机核心。《黄帝内经》讲，“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”。可惜《金匮要略》狐惑病原文未见脉象。学习系统辨证脉学之后，我也尝试着无者求之，脉应有边界模糊、热、粗、数的特征。这一点与患者不一样。本案的五胜应当在何处呢？

2、《黄帝内经》讲，“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。患者自诉头晕，伴面色先后白、黄、黑变化，非常难诊断辨别病机，怎样入手呢？朱肱说，“问而知之，以察其外，切而知之，以察其内”。其脉象细、薄、弱、怠、缓，属朱肱讲的八里阴脉，证候属阴证，与虚、瘀、寒等有关。来缓去疾、进少退多，我还没有学好，分析不出来。结合病史看，活血化瘀的药物治疗后缓解，以方测证，必与瘀血相关。王清任在《医林改错》讲过许多顽疾怪症可从瘀血辨治。王好古也讲过，三阴阳虚病证的面色变化不同，其中就有肝阳不足，血虚不能上荣。头为诸阳之会，阳气不足，清阳不升。揣测患者也许还有手足逆冷，爪甲青，舌质暗。老师一定仔细寻问和看过，有意启发我们思考。真想看看这个患者啊！

我的临床经验不足，《金匮》讲的三种病也都没见过，纸上谈兵，有很多不足的地方，请老师们帮助指正，大家一起读书，讨论，思考，学习进步更快。

陈医生：我认为患者就是气血亏虚，所以面白，血液於滞所以黑。处于两者之间，就是黄。

周波：简单说，我觉得病机是瘀血、血虚、肝寒，面色变化、头晕都是由血不上荣引起的。

同意健慧的分析！患者必有虚证，治法除活血化瘀，应重视温阳、补血。所谓五胜，可以从调理脏腑气血虚实角度，把握与肝（木）有关的肺（金）、脾（土）、肾（水）三脏。

处方可选当归四逆汤合吴茱萸汤、理中汤加减。

林健慧：周老师深深体会各家学说的魅力啊！

滕晶：慧慧的分析很好，周教授考虑了众多思路，很高兴大家开动大脑，积极思考。

我说一下我的考虑，此病人从脉象上定位实际上是个气陷证，清阳出上窍，脑为诸阳升会，气陷于下，难于上于清窍，血不能随之上达故而头晕。为什么面色变，从白到黄到黑，是从肺色到脾色到肾色，肺为气之主，肾为气之根，实则是头晕从轻到重的发展过程，根在一个，气陷于下。

只要有思考才能进步，参与讨论的都很厉害，大家多交流，开拓思路，我说的也不是唯一，条条大路通罗马，中医讲究的是活。

 

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