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会变脸的男人

滕晶教授门诊来了一位清瘦的男子,大约五十多岁,自述发作性头晕一个月。

患者于4月3日突发头晕,于我院急症输注活血化瘀的药物治疗后症状缓解,后住院治疗。

住院期间于4月9日再次出现头晕。

自述头晕时面色先变白再变黄最后再变黑,对药物非常敏感,长春西汀静脉治剂剂型变化都会引起过敏。

纳差,眠差。

诊其脉双手脉象细、薄、弱、怠、缓、来缓去疾、进少退多。

于是问学生为什么患者头晕时会变色。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》篇,曾记载狐惑病证候表现之一“面目乍赤、乍黑、乍白”可以变脸,但这个头晕的男人不是狐惑病,也出现了变脸,请大家讨论一下???

周波:

王医生:这个病从脉看是一派虚弱之象,气血不足则色白,脾色黄,肾色黑,似是气血不足,脾肾两虚,但为什么会变来变去,确实费解。

滕晶:周教授谈谈。

周波:我好好思考一下

张超:会不会病机是一样的…

王同学:确实比较奇怪。

滕晶:学经典做临床真正的意思是“活想活用”,不要拘泥于古人的话,开阔思路去考虑。窥一班而见全貌,通过面色的更迭反映出头晕从初到末的变化…

韩医生:气虚,血虚,血淤。递进过程

滕晶:看一下脉象特征的描述。

陈医生:老师,当时根据患者的脉象,考虑为脾气体质,气虚引起气馅,关前脉尤甚,气血不能上达引起。

陈君:患者心理极度敏感,头晕先变白到黄到黑会不会是病因病机的变化,考虑的患者的脉象,从气虚气陷到血淤的病理变化。

张超:细、薄,表示精微气血亏虚;

缓、弱,表示正气亏虚,无力行血;

进少退多,来缓去疾,表示阳气沉降于下,气虚不升;

老师说的脉象这样理解对吗?

滕晶:@张超 脉象分析的很好,但为什么会变脸。

张超:他没有乍赤…脉象也没有热,吃饭也不好脉象也怠慢…有湿…湿上遏则面色黑,湿下行,阻遏营卫气血,气血不能上荣就白。

滕晶:没有湿,你说的很对病根是一个,从另一个思路考虑一下。

韩医生:肺肝肾经瘀阻不通吧。

叶医生:心脏?

滕晶:从白到黄到黑是个发展的过程,这个病根是什么就能解析为啥会变色?

林健慧:白对应肺属上焦,黄对应脾属中焦,黑对应肾属下焦,当中脾为后天之本,肾为先天之本。

根据病人脉象薄弱说明他先天禀赋不足,且脾胃也弱,所以胃口不好,即使吃的营养丰富也难吸收消化。

细怠缓说明他气血不足,导致心神失养故眠差;

来缓去疾说明供血不足,代谢慢,进少退多说明气虚而下溜不升。

肺朝百脉,人体气血由肺输布于全身,但由于气血不足无法上荣首先出现白;

接着体现在后天之本的脾再到先天之本的肾~

因此颜色的变化是白→黄→黑,说明了从表虚到里虚到极度虚的一个发展过程。

根据患者的脉象,说明患者属于虚性体质,提示医者治疗时应攻补兼施,如果单纯活血化瘀的话,虽然达到疗效,但却伤了正气,让患者虚上加虚,因此病情反复并于4月9日再次头晕发作,且面色由白变黄至黑,提示患者已经到极虚的状态。@滕晶 请滕老师指导

周波:首先,很佩服和感谢滕老师提出这么有深度的问题,带大家共同研讨!中医临床医生能不囿于实验室检查,而从经典角度思考,十分难能可贵。我有几点想法,还不成熟,供老师们参考:

1、《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》这一篇是挺难的,学完到现在真是忘记了不少,幸好有这个机会重温,原来三种病各有特点,但面容都有变化,百合病的常默默,狐惑病的色忽变,阴阳毒的红斑纹。单就狐惑而言,最典型的症状特征是咽喉、阴部溃疡,病机主要是虫毒、湿热。狐惑病的面目颜色变化也离不开这一病机核心。《黄帝内经》讲,“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也”。可惜《金匮要略》狐惑病原文未见脉象。学习系统辨证脉学之后,我也尝试着无者求之,脉应有边界模糊、热、粗、数的特征。这一点与患者不一样。本案的五胜应当在何处呢?

2、《黄帝内经》讲,“善诊者,察色按脉,先别阴阳”。患者自诉头晕,伴面色先后白、黄、黑变化,非常难诊断辨别病机,怎样入手呢?朱肱说,“问而知之,以察其外,切而知之,以察其内”。其脉象细、薄、弱、怠、缓,属朱肱讲的八里阴脉,证候属阴证,与虚、瘀、寒等有关。来缓去疾、进少退多,我还没有学好,分析不出来。结合病史看,活血化瘀的药物治疗后缓解,以方测证,必与瘀血相关。王清任在《医林改错》讲过许多顽疾怪症可从瘀血辨治。王好古也讲过,三阴阳虚病证的面色变化不同,其中就有肝阳不足,血虚不能上荣。头为诸阳之会,阳气不足,清阳不升。揣测患者也许还有手足逆冷,爪甲青,舌质暗。老师一定仔细寻问和看过,有意启发我们思考。真想看看这个患者啊!

我的临床经验不足,《金匮》讲的三种病也都没见过,纸上谈兵,有很多不足的地方,请老师们帮助指正,大家一起读书,讨论,思考,学习进步更快。

陈医生:我认为患者就是气血亏虚,所以面白,血液於滞所以黑。处于两者之间,就是黄。

周波:简单说,我觉得病机是瘀血、血虚、肝寒,面色变化、头晕都是由血不上荣引起的。

同意健慧的分析!患者必有虚证,治法除活血化瘀,应重视温阳、补血。所谓五胜,可以从调理脏腑气血虚实角度,把握与肝(木)有关的肺(金)、脾(土)、肾(水)三脏。

处方可选当归四逆汤合吴茱萸汤、理中汤加减。

林健慧:周老师深深体会各家学说的魅力啊!

滕晶:慧慧的分析很好,周教授考虑了众多思路,很高兴大家开动大脑,积极思考。

我说一下我的考虑,此病人从脉象上定位实际上是个气陷证,清阳出上窍,脑为诸阳升会,气陷于下,难于上于清窍,血不能随之上达故而头晕。为什么面色变,从白到黄到黑,是从肺色到脾色到肾色,肺为气之主,肾为气之根,实则是头晕从轻到重的发展过程,根在一个,气陷于下。

只要有思考才能进步,参与讨论的都很厉害,大家多交流,开拓思路,我说的也不是唯一,条条大路通罗马,中医讲究的是活。

 

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